Локална инжекционна терапия в ревматологията включва вътреставни, периставни (около ставата) инжекции и локални подкожни инфилтрации. Инжектирането и инфилтрацията на кортикостероиди и вискосуплементацията са основни средства за лечение в ревматологията и ортопедията. Тези процедури представляват минимален риск за пациентите, когато се извършват правилно.
Локална кортикостероидна терапия.
Вътреставна пункция и аспирация и поставяне на кортикостероиден медикамент в ставата.
Това е основен диагностичен и терапевтичен метод в ревматологията и ортопедията.
При тази процедура се прониква с игла през ставната капсула на конкретна става и при изразен оток може да се аспирира вътреставна течност за да се отбремени ставата и да се постави лекарство с продължително лечебно действие, което значително да облекчи страданията на пациента, както и да се изследва аспирираната ставна течност с диагностична цел.
Съвместната пункция и аспирация има редица основни показания. При пациенти, при които има съмнение за инфекция, кристали или кръв като предполагаемата причина за моноартрит (възпаление на 1 става), аспирацията и анализът на синовиалната течност са съществени и задължителни за диагностиката.
При пациенти с напрегнат ставен оток, аспирацията на синовиална течност осигурява бързо облекчаване на болката и позволява на пациента да се движи или да поема тежестта на тялото върху засегнатата става. И накрая, при хемартроза (кръв във ставата) или септичен (гноен) артрит, кръвта и гнойта в синовиалната кухина може да увредят ставния хрущял и синовиалната мембрана, така че е необходима тяхната евакуация, за да се избегне трайно увреждане на ставите. Големият ставен излив (оток) трябва да се дренира (източи) възможно най-пълно, за да се намали налягането, за да се подобри кръвообръщението на синовията (вътрешната обвивка на ставата) и да се предотврати мускулна атрофия.
Максималният брой вътреставни кортикостероидни инжекции, които могат да се поставят в една става е не повече от 4 пъти годишно!
Периставна (извънставна) апликация и локална инфилтрация на кортикостероиди.
Периставната инжекция представлява локално подкожно поставяне на медикамент, но не във ставата, а около ставата, при локален болков синдром с цел лекартвото да се постави максимално близо до възпалени сухожилия, сухожилна бурса или ентеза (залавното място на мускулните сухожилия за костта), като целта е лекарственият препарат да облее възпалената сухожилна структура, с което е постига бързо и сигурно повлияване на болката и възпалението.
Приблизително същият е ефектът на локалните инфилтрации при които инжекцията се поставя не вътре или около ставата, а в болкови точки в мускули и сухожилия на гръбначната мускулатура и крайниците или в карпалния канал.
За разлика от приемането на лекарството през устата или инжекция поставена мускулно или венозно, като при тези начини на приложение, медикаментът се разнася по цялото тяло и само една минимална, хилядна част от него достига до възпаленото място и ефектът е много слаб и нетраен (до 2 седмици), то при локалната терапия 100% от лекарството достига до възпаленото място и съответно ефектът от лечението е много по-бърз, сигурен и траен в продължение на месеци и години!
Извънставните инжекции са изключително ефективни, и понякога дори са единствено ефективно лечение при локалните болкови синдроми болки в рамото ("синдром на замръзналото рамо"), в лакета (тенис-лакет и голфов лакет), синдром на карпалния канал, тендинит на Декервен (на сухожилията на палеца на ръката), болки в гърба (плексит, ентезопатия на гръбначния стълб) и кръста ("възпален, захапан, прищипан седалищен нерв"), коксартроза, бурсит на тазобедрената става, перитрохантерит (болки в “ябълката”),гонартроза и бурсит на коляното, плантарен фасциит (болки в петата) и други!
Все пак трябва да се има впредвид, че нерядко локалните болкови синдроми представляват началото или само част от клиничната картина (симптомите) на хронична ревматична болест и в такива случаи трябва да се предпише лечение на основното заболявание, тъй като ефектът от инжекциите не е вечен и има вероятност рано или късно болките да се възвърнат.
Периставните инжекции и локалните инфилтрации с депо- кортикостероиди при нужда могат да се поставят спокойно всеки месец, но минималния интервал между тях е желателно да бъде 2 седмици!
Локални кортикостероиди.
При наличие на ставно възпаление, особено когато има изразен оток, се поставят депо КС - кортикостероидни инжекции с депо ефект (удължено действие) и с бърз и сигурен противовъзпалителен ефект. Най често се използват за тази цел Бeтaмeтазoн (Дипpофoc и Флocтepoн) и Meтилпpeднизoлoн ( Дeпo-Meдpoл) и по-рядко Tриaмцинoлoн.
Обикновено се смесват в една и съща спринцовка с Лидокаин (местен анестетик) с цел намаляване на болката от инжектирането и бърз първоначален обезболяващ ефект продължаващ няколко часа. След това започва да действа основното лекарство което е Депо КС, а терапевтичното повлияване се дължи на мощното му противовъзпалително действие, което продължава 4-5 дни, след което медикаментът се елиминира от организма, но лечебният ефект трае много по-дълго време.
Усложнения на локалните кортикостероидни инжекции:
-При пациенти с артриална хипертония (високо кръвно налягане), може да има лекостепенно покачване на стойностите с 10-15-20 мм, което преминава до 4-5 дни.
-При пациенти със захарен диабет може да има слабо покачване на кръвната захар до 2-3 ммол/л., което преминава до 4-5 дни.
-Вътреставен или вътремускулен кръвоизлив при пациенти на лечение с орални антикоагуланти (т.н. лекарства за разреждане на кръвта). За да се избегне това усложнение медикаментът се спира 2 дни преди поставяне на инжекцията. Такива лекарства са Синтром, Прадакса, Еликвис, Ксарелто, Брилик, Ротеас, Даксанло.
-Болката след инжектиране има рядко, а и тя опреминава след минути, часове, най-много 1-2 дни).
-Еритем (зачервяване по лицето и шията) се среща много рядко в 1% от пациентите, преминава спонтанно за 3-4 дни и е напълно безобидно.
-Хипопигментация на кожата. Повърхностните кортикостероидни инфилтрации, като например при латерален епикондилит (“тенис лакет”), бурсит на коляното, теносиновит на de Quervain, много рядко водят до хипопигментирано (бледо) петно, което може да бъде доста неприятно при хора с тъмна кожа.
-При вътреставна инжекция може да се получи като усложнение гноен артрит поради внесена бактериална инфекция в ставата, но честота му е по-малко от 1 на 100 000 (практически изключена при добра дезинфекция на мястото на апликацията). Това усложнение е невъзможно при периставна инжекция или локална инфилтрация, тъй като при тях няма проникване в самата става.
-Широко разпостранената заблуда, че кортикостероидите винаги рушат костите в случая не важи, тъй като аналозите на кортизона могат да ускорят остеопорозата само ако се приемат във висока доза (2 или повече таблети на ден), впродължение на поне 3 до 6 месеца, а при кортикостероидните инжекции лекарството изчезва от организма до 5 дни след инжекцията, което е твърде кратък период и по никакъв начин не може да се отрази на костната плътност!
Заключение:
Локалната кортикостероидна терапия нерядко е най-ефективното, най-евтиното и най-безопасното лечение, впредвид на това че краткотрайното присъствие на депо КС в организма елиминира вероятността от страничните ефекти от дълготрайната употреба на кортикостероидите, а мощният и траен ефект практически предотвратява нуждата от продължителен прием на скъпи, нефективни и потенциално опасни медикаменти през устата или поне редуцира броя и дозировките им. И като се има в предвид сравнително ниската цена на една ставна или периставна манипулация, може да се каже че това наистина е най-ефективното, най-безопасното и най-евтиното лечение когато става въпрос за 1-2 стави или локален болков синдром с 1-2 болезнени точки!
Лично аз правя вътреставни пункции изключително рядко и предпочитам да поставям почти изцяло периставни инжекции и локални инфилтрации, които са още по-безопасни от вътреставните, като същевренно благодарение на моят опит и умения са изключително ефективни и нерядко успявам да излекувам болки, които са измъчвали пациентите и са били лекувани без подобрение от години.
За съжаление, локалните терапии станаха жертва на собствения си успех, тъй като са твърде ефективни и евтини, а консервативното и оперативното лечение в болнични условия по клинична пътека е много по-печелившо.
Но по-важната причина за отдръпването на пациентите от тези лечения напоследък е фактът, че локалната кортикостероидна терапия е твърде ефективна и дава голямо предимство на тези които я владеят и тъй като повечето лекари нямат тези умения, а същевременно не искат да изпуснат пациентите си, с цел да ги задържат, им внушават неверни твърдения за тях или преувеличават тежестта на страничните им ефекти.
Например твърдението, че от тези инжекции се осакатявало е напълно лишено от основание, тъй като причината за инвалидизация всъщност винаги е липсата на точна диагноза и поддържащо лечение на хронично ревматично заболяване, което лечение трябва да се приложи едновременно с инжекциите, чиято функция е бърз начален ефект, който не е вечен. Факт е че ревматично болните пациенти без перорално лечение, също се инвалидизират и без локална терапия!
Друг пример за преувеличаване на страничните ефекти на локалната терапия е твърдението, че влияят на костната плътност, което е невъзможно да стане за краткото време на престоят им в организма, който е едва няколко дни!
Някои пациенти остават разочаровани, тъй като след успешно излекуване на болката, понякога тя се възобновява след 1/2-1 месец, тъй като не винаги е достатъчна една инжекция и при по-тежки случаи често пъти се налага да се повтори за пълно повлияване на оплакванията, но пациентите остават с впечатлението (или им е било внушено), че терапията е била неуспешна въпреки значителното подобрение и факта, че първата инжекция е била само първият етап от лечението.
Друга причина за разочарование е, че когато пациентът е имал 2-3 болезнени точки, но е усещал само най-силната поради нейната доминация в централната нервна система, след нейното излекуване, започва да усеща и друга болезнена точка която впоследствие е станала доминираща и остава с впечатлението че болката се е прехвърлила на друго място, а всъщност трябва да се постави локална терпапия и на втората болезнена точка за да се постигне пълно излекуване.
Вискосуплементация
Вискосуплементацията представлява приложение на хиалуронат (хиалуронова киселина) вътреставно за лечение на болка при напреднала артроза III-IV стадий, най-често на коленните стави, т.н. гонартроза , която е известна и като “износени” или “изхабени” коленни стави. Използват се медикаменти с високо и по-ниско молекулно тегло. В сравнение с вътреставното приложение на кортикостероиди, благоприятният ефект на вискосуплементацията е, че има забавено действие, но продължава по-дълго. Ефективна е основно в III стадий на артрозата, като ефекта се дължи на запълване на цепнатините и грапавините на ставния хрущял и по този начин се подобрява хлъзгането между ставните повърхности.
Усложения:
-Болката след инжектиране е често срещана.
-Допълнителен риск при вискозната добавка е алергична реакция при пациенти с алергия към птичи протеин.
-Значителен оток е често срещана.
-Друго усложнение е псевдосептичен оток.
-Локално кървене, което при пациенти които на са на антикоагулантна терапия, се предотвратява като се притиска мястото на апликацията със стерилна марля за около 1 минута.
Заключение:
Вискосуплементациите са ефективни при част от пациентите с III ст. гонартроза(износване на коленните стави) и други артрози, но често се прави без основания още във началните им стадии или при възпалителни ставни заболявания и тогава е безполезна и неефективна, а същевременно цената й е доста висока.
Напоследък поради често срещана неефективност на инжекциите съдържащи чиста Хиалуронова киселина, в спринцовката често се поставя и локален кортикостероид което повишава многократно ефективността на тези комбинирани инжекции, но на практика ви информират че ви поставят хиалуронова киселина в ставата и плащате за такава, а ви лекуват с локална кортикостероидна терапия, която в чист вид е много по-евтина!
Синовиортеза
Синовиортезата или медицинската синовектомия може да се постигне чрез интраартикуларно инжектиране на склерозиращи агенти или радиоактивен материал, но изисква специализирани познания. Най-често се инжектират химикали като осмиева киселина, рифампицин и рифамицин или радиоактивни колоиди като итрий-90 (Y).Процедурата може да се използва при пациенти с тежък ревматоиден артрит, пигментиран вилонодуларен синовит и други хронични възпалителни артропатии, като и хемофилия за прекратяване на рецидивираща хемартроза (натрупване на кръв в ставната кухина.Странични ефекти - възможен онкогенен ефект на радиоактивния колоид. В днешно време почти не се практикува.
Други инжекции
Други лекарства, които могат да бъдат инжектирани в мускулно-скелетната система с противоречива ефикасност и съмнителна полза, са богата на тромбоцити плазма за облекчаване на болката и подобряване на заздравяването на сухожилните структури, ботулинов токсин за облекчаване на мускулна болка, Гуна-терапия, Пролотерапия и др.
Дата на последна редакция: 20.10.2025г.Библиография: Rheumatology 6th Edition - May 21, 2014, Marc C. Hochberg, Alan J. Silman, Josef S. Smolen, Michael E. Weinblatt, Michael H. Weisman
Резервирайте час за преглед на телефон - 0888716489 или онлайн тук:
Запазете час