Въведение
Ревматоидният артрит (РА) е хронично системно автоимунно заболяване с характерна изява - полиартрит (възпаление на много стави). Веднъж появил се, той прогресира неотклонно ,като при тежко протичане, в крайните стадии при нелекувани пациенти винаги води до тежка инвалидизация и повишена смъртност.
РА е едно от най-разпостранените ревматични заболявания. Около 1% от населението на Земята страдат от това заболяване. Боледуват предимно жени. До 60г. възраст съотношението жени/мъже е 6:1, а над 60г. честотата се изравнява и става 1:1.
Счита се че тази болест намалява продължителността на живота при жените с 10г., а при мъжете с 4г. Пациентите най-често умират от инфекции, сърдечно съдови увреждания както и стомашно-чревни усложнения причинени от медикаментите използвани за лечение на това заболяване. Интересен факт е че РА протича по-тежко и по-остро сред населението на северните страни (Скандинавия), отколкото в останалата част на света.
Причини и развитие на болестта
Няма доказана причина. За отключване на заболяването се обвиняват различни микрорганизми, най-вече вирусът на Ebsten-Barr (причинител на инфекциозната мононуклеоза), парвовирус В19 който причинява един вид шарка наречена пета болест и др.
Приема се че след инфектирането на човешкия организъм вирусът предизвиква имунен отговор във вид на антитела, които са насочени не само към него ,но и към тъкани на организма, чиито клетки притежават сходни епитопи (антигенни детерминанти) с вирусните антигени. По този начин се изработва автоимунитет (най-често към синовията - вътрешната обвивка на ставите), който автоимунитет се самоподдържа и след изчистването на вируса от организма чрез механизма на автоидиотип-антиавтоидиотип въпроизвеждане на автоантигена.
Само част от хората са склонни към развитие на тази автоимунна реакция и то тези които притежават HLA-DR3 и HLA-DR4 антигени от главния комплекс на тъканната съвместимост, в чието предаване в поколенията има известна наследственост. Предразположението към заболяване от РА обикновено се предава по майчина линия.
Основният механизъм на болестния процес във ставите е оформяне на т.н. панус - патологична тъкан състояща се клетки на възпалението, малки кръвоносни съдове, пролифериращи фибробласти и колагенови фибри, който панус разрушава подлежащите кости и хрущяли чрез отделяне на ензими наречени металопротеинази. Впоследствие на мястото на унищожената ставна повърхност се разраства фиброзна и костна тъкан, което води до срастване на костите и обездвижване на ставата.
Симптоми и протичане на РА
При преобладаващата част от пациентите РА започва постепенно, като понякога може да има предшестващи общи прояви като леко-повишена температура, болки в мускулите, отслабване на тегло…
I. Основната проява на заболяването е т.н. полиартрит – възпаление и оток на много стави, най често на пръстите на ръцете и краката, китките, лакетните, коленните и глезенните стави. По-рядко могат да се засегнат ставите на ремената, на долната челюст, на гръкляна, на шийните прешлени, тазобедрените стави и др. При тежко протичащите форми на заболяването могат да бъдат засегнати практически всички стави. Характерно е засилване на болките през втората половина на нощта и сутрин, както и сутрешната скованост в засегнатите стави продължаваща повече от 1/2 час. Понякога РА може да започне с внезапно подуване на гърба на дланите като боксови ръкавици, а в други със болки в сухожилията и мускулите на ръцете, рамената, хълбоците, бедрата и подбедриците имитиращи радикулит.
При продължително протичане на артрита при нелекувани или неефективно лекувани пациенти и постоянна активност на заболяването в продължение на месеци, години и десетки години се стига до деформации и обездвижаване на засегнатите стави до степен на пълна инвалидизация и неспособност за придвижване и самообслужване.
II. Освен ставните прояви при РА има и редица извънставни поражения:
-сърдечно-съдови – васкулит (възпаление на кръвоносните съдове) на кожата,крайниците или вътрешните органи, перикардит (възпаление на сърдечната обвивка),валвулит (увреждане на сърдечните клапи и оформяне на клапен порок)…
-белодробни-пневмонит (неинфекциозно възпаление на белия дроб),пневмония и бронхопневмония,, хронична фиброза, с-м на Каплан…
-бъбречни – нефрит (инфекция или автоимунно възпаление), амилоидоза…
-очни-С-м на Сьогрен (заболяване което влиза в клиничната картина на РА и др. ревматични заболявания или протича самостоятелно като неговите най-характерни прояви са сухота в очите и устата)
-кожни-ревматоидни възли, васкулит…
-неврологични - невропатия, менингит, парализа на крайниците при сублуксация (изкълчване) на ставата между I и II шиен прешлен…
-кръвни - лекостепенна анемия при около 30% от пациентите, по-рядко: левкоцитоза (повишение на левкоцитите в кръвта), левкопения (понижение), тромбопения( понижение на тромбоцитите)…
-стомашно-чревни- (предимно от НСПВС за лечение на РА) - гастрит, дуоденит, язва, киселини, стомашни кръвоизливи, перфорация, пенетрация…
Диагноза
Разпитът и подробния ревматологичен преглед на пациента са на първо място.
От кръвните изследвания значение имат кръвната картина, острофазовите показатели (СУЕ,CRP), ревматоидният фактор който се открива при 75% от пациентите но се среща и при други заболявания и дори при здрави хора. Когато при един пациент се установи този показател или другите по-специфични ревматоидни проби над нормалните стойности говорим на Серопозитивен ревматоиден артрит, а в противен случай става въпрос за Серонегативен ревматоиден артрит за който се смята че протича по-леко и по-благоприятно.
Друг основен стълб в диагностиката на РА е Рентгенографията (рентгенова снимка) на засегнатите стави. Тя е важна и за определяне на тежестта на протичане на артрита и според измененията, които се визуализират на снимката, РА се подразделя на 4 рентгенови стадия, като в IV рентгенов стадий има фиброзна или костна анкилоза (срастване на ставните повърхности) и пълно обездвижване на ставата. Много рядко в диагностиката на РА се използват КАТ (т.н. скенер) и ядрено-магнитен резонанс.
В неясните случаи за разграничаване на РА от други артрити протичащи по сходен начин се прави диагностична пункция на става и изследване на ставната течност и биопсия на синовия, но макар че са високо информативни и те нямат 100% диагностична стойност.
В заключение трябва да отбележа че диагнозата в ревматологията рядко се поставя още при първия преглед и заболяванията изискват периодични контролни прегледи в хода на които (след месеци и години) нерядко се установява промяна на протичането на болестта, което от своя страна налага преоценка на диагнозата и промени в лечението.
Лечение
Лечението е продължително и продължава години, десетки години и дори цял живот. Основната цел е да се постигне на т.н. ремисия – затихване на болестната активност и недопускане на ново обостряне на заболяването. То се води задължително от ревматолог и след уточняване на заболяването и лечението, пациентът посещава лекуващия лекар на всеки 6 месеца.
I. Немедикаментозно лечение – физиотерапия,балнеолечение и калолечение.Понякога на 2-3 ден може да има временно обостряне на оплакванията, което се последва от трайно облекчение на болките.
II. Медикаментозно лечение:
1. НСПВС - нестероидни противовъзпалителни средства използвани предимно за овладяване на болката и отока в началото на лечението. Имат бърз и мощен ефект по отношение на болката, но нерядко дават странични ефекти от страна на стомашно-чревния тракт, а и не спират рентгенографската прогресия на заболяването. В тази група са Аспирин, Диклофенак, Индометацин и др. Някои нови медикаменти от този клас по-слабо дразнят стомаха и те са Мелоксикам, Ацеклофенак, Нимезулид, Целекоксиб и други
2. ГКС – глюкокортикостероиди с типичен предствител метилпреднизолон. Водят до много бърз (чудодеен) ефект, но се използват предимно в началните месеци, след което стремежа е да се намаляват милиграмите на дневния прием, тъй като при високи дози (над 4тб. дневно) и продължителен прием (повече от 3 месеца) могат да доведат при част от болните до многобройни нежелани ефекти - повишение на кръвното налягане (артериална хипертония) и кръвната захар (стероиден диабет), остеопороза (намалена костна плътност със склонност към счупвания), инфекции (предимно гъбични, анаеробни, пневмоцистис), отоци по тялото и лицето, катаракта (перде) и др. Сравнително безопасни са за стомашно-чревните пътища, но в комбинация с НСПВС потенцират неблагоприятните ефекти по отношение на стомаха.
3. ксБПАРС – конвенционални синтетични болест-променящи анти-ревматични средства - медикаменти със бавно (в продължение на седмици и месеци), но дълготрайно действие постигащо т.н. ремисия (затихване на болестта) и предотвратяващо повторното обостряне на заболяването. Не са лишени от леки странични ефекти като гадене, повръщане, промени в чернодробните проби и кръвните показатели, главоболие, обриви или лек косопад и изключително рядко нарушения на сърдечния ритъм и зрението. Тези странични ефекти освен че се срещат рядко, са и напълно обратими след прекратяване на приема на лекарството предизвикало появата им. В тази група влизат Плакенил (Моривид), Резохин, Арава, Метотрексат, Сулфасалазин, Имуран и др.
4. нсБПАРС – нови синтетични болест-променящи анти-ревматични средства - свръхмодерни медикаменти, които са по-мощни и по-безвредни от конвенционалните сБПАРС и се приемат през устата - тофацитиниб, барицитиниб,упадацитиниб.
5. боБПАРС – биологични оригинални болест-променящи анти-ревматични средства – своеобразен връх в терапията на РА, но са все още доста скъпи. Представляват антиревматични медикаменти от висок клас, представляващи най-често моноклонално антитяло срещу някой от медиаторите на възпалението-IL1 (интерлевкин 1),IL6,IL17, TNF (туморнекротизиращ фактор) и др. Могат да предизвикат обостряне на хронични инфекции като Туберкулоза, Вирусен хепатит, Херпес зостер или да улеснят нововъзникващи инфекции като бронхопневмония и пиелонефрит. Всички се прилагат инжекционно или чрез венозна инфузия на различно дълги интервали от 3 дни до 2 месеца. Лекарства от тази група са Хумира, Енбрел, Анакинра, Ремикейд, Симпони, Цимзия , Ро-Актемра и др.
6. бсБПАРС – биоподобни (biosimilar) болест-променящи анти-ревматични средства – биологични медикаменти подобни на оригиналните но произведени по различна технология, с малки различия във структурата на лекарствената молекула и със сходен ефект. Те са също така определено по-евтини от оригиналните. Имат сходни нежелани реакции като оригиналните биологични медикаменти. В тази група влизат Инфлектра, Ремсима,Хулио и др..
III. Локална терапия включваща най-вече:
1.Периставни апликации (поставяне на лекарството около ставите) и мекотъканни инфилтрации (инжектиране на медикаменти в меките тъкани) на депо-КС (кортикостеродна инжеция с удължено действие), които постигат отличен ефект при еднократно поставяне на ниски дози от кортикостероида. Понякога за постигане на 100% ефект при по-упорити болки се налага повторно инжектиране след минимум 2 седмици. Прилагам ги с добър (дори чудодеен) успех при болки в раменете,лактите,коленете,петите, хълбоците,таза,гърба и плешките.
2.Ставни пункции (т.н. „вадене на вода“) при оток на ставата със локални апликации вътре в ставите най-често на коленните, на ГКС с продължително действие като Дипрофос (максимум 3 пъти в годината за една става), но трябва да се има предвид, че освен бързия лечебен ефект, те ускоряват процеса на артроза (износване на ставния хрущял).
Автор: Д-р Румен Петков
Резервирайте час за преглед на телефон - 0888716489 или онлайн тук:
Запазете час